木纹 · 中国注册营养师（RD）

女士·减脂评估问卷

花 5–8 分钟，让我更懂你，为你定制专属减脂方案

Hi，我是木纹～

中国注册营养师、国家高级公共营养师、高级健康管理师，从事大健康行业 9 年，带领团队帮助 10000+ 人成功减重。

为了给你制定更精准、更适合你的减脂与健康管理方案，需要你填写这份评估问卷。

所有信息严格保密，仅用于为你定制专属方案。你填得越详细，方案越有针对性。期待和你一起，健康瘦下来 😊

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一、基础信息
1*您怎么称呼？
2*您的年龄
3*您的职业类型是（单选题）
4*您的身高(cm)
5*您的当前体重(kg)
6*您的腰围(cm)
💡 肚脐上方3cm左右为腰围
7*您的理想体重(单位kg)
8*您目前所在的城市是？
💡 不同地区饮食习惯不同，方便给你更贴合的饮食建议
9*您希望用多长时间达到理想体重（单选题）
10*您之前是否有过减肥经历（单选题）
二、健康状况
12*您是否有以下代谢指标异常（多选题）
13*如果有以上异常，您最近一次检查的指标大概是多少？
14*您是否有甲状腺相关问题（多选题）
15*如果您有甲状腺问题，目前是否在服用相关药物？（单选题）
16*您目前是否处于以下特殊时期（单选题）
17*您的月经情况（单选题）
18*您上次月经大概是什么时候（单选题）
19*您是否有以下月经相关问题（多选题）
20*您的排便情况更符合以下哪种（单选题）
21*您是否有以下肠道问题（多选题）
三、生活习惯
22*您平时的作息情况是（单选题）
23*您的睡眠质量如何（单选题）
24*您目前的运动情况是（单选题）
26*您平时的三餐情况是（多选题）
27*您平时的就餐方式主要是（单选题）
28*您平时的主食情况更符合以下哪种（粗杂粮指：糙米、燕麦、玉米、红薯、山药、杂豆等）（单选题）
29*您平时的饮食结构更符合以下哪种（单选题）
31*您的饮食口味偏好是（多选题）
32*您平时每天大概喝多少水（单选题）
33*您平时喝奶茶/含糖饮料的频率是（单选题）
34*您是否有食物过敏或不耐受（多选题）
35*您目前是否在服用以下营养补剂（多选题）
四、减肥目标与需求
36*近一年您是否做过体检（单选题）
37*除了减重，您还希望改善哪些问题（多选题）
38*您日常可以使用哪些线上下单、配送到家的生鲜平台（方便营养师结合你可购买的渠道，推荐合适食材）（多选题）
39*对于营养师跟进和打卡记录，你的想法更符合（打卡记录是营养师了解您日常饮食、分析掉秤情况、给出调整建议的重要依据）（单选题）
40选填还有其他想告诉我的吗
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